Tratamento E Prevenção Do Transtorno Por Uso De Opióides: Desafios E Oportunidades PMC

Tratamento E Prevenção Do Transtorno Por Uso De Opióides: Desafios E Oportunidades PMC

Ensaio clínico que testou naltrexona de liberação prolongada para transtorno por uso de opioides, realizado na Rússia, onde o tratamento com agonista opioide com metadona é ilegal, documentou maior abstinência de opioides e redução do desejo por opioides em participantes do estudo que receberam medicação ativa em relação aos participantes que receberam placebo (58). Ensaios clínicos comparando a eficácia da buprenorfina versus naltrexona injetável estão atualmente em andamento. Apesar da eficácia documentada da terapia com agonistas opioides, persistem o ceticismo e o estigma público e político. A Lei de Tratamento e Escritório de Abuso de Drogas de 1972, que autorizou o SAODAP, exigiu que o Escritório desenvolvesse medicamentos antagonistas não viciantes para tratar o vício em heroína (46).

• Além disso, são necessárias mais pesquisas sobre essas terapias para compreender a viabilidade de implementação na atenção primária e em ambientes correcionais.
• OUD é um distúrbio crônico que geralmente requer medicamentos para transtorno por uso de opióides (MOUD) e tratamento e apoio psicossocial.
• Paralelamente, a administração repetida de opioides desencadeia adaptações fisiológicas que resultam em tolerância e dependência física.
• O papel crescente da heroína, do fentanil e de outros opiáceos sintéticos na crise dos opiáceos1, 16, 151 exigiu o alargamento do âmbito das intervenções preventivas.

A ACA permitiu que os estados expandissem a elegibilidade para planos estaduais de Medicaid e identificou benefícios para saúde mental e transtornos por uso de substâncias como benefícios essenciais que devem ser incluídos nos planos oferecidos pela ACA. Os observadores previram que o acesso alargado aos cuidados de saúde e ao seguro de saúde facilitaria a entrada no tratamento do transtorno por uso de opiáceos (3, 8, 12). O futuro não está claro, e alguns especialistas em tratamento e política de dependência afirmam que o enfraquecimento ou revogação da ACA poderia piorar a epidemia de opióides porque a ACA expandiu a elegibilidade ao Medicaid, melhorou o acesso a seguros de saúde de baixo custo e exigiu que os planos de saúde incluíssem tratamento para problemas mentais.

Programas Aprimorados De Tratamento Com Opioides Expandiriam O Acesso A Cuidados De Qualidade

A falta de integração do OTP nos cuidados primários é especialmente desafiadora nas zonas rurais do país, onde há acesso limitado a prestadores de tratamento autónomos de OUD. Apesar da gravidade das crises duplas de dor crónica e OUD, muito poucas escolas médicas oferecem formação adequada no tratamento da dor, e ainda menos oferecem pelo menos um curso sobre dependência. Além disso, surpreendentemente pouco se sabe sobre a melhor forma de treinar médicos e outros profissionais de saúde no manejo do OUD, incluindo o uso de medicamentos.159 Há também evidências de que muitos indivíduos treinados para fornecer MOUD não fornecem esse tratamento. Algumas organizações nacionais oferecem uma combinação de didática, supervisão e mentoria para fornecer formação além da residência, 159 e a nova subespecialidade da medicina da dependência provavelmente aumentará ainda mais a disponibilidade de profissionais bem treinados que possam tratar indivíduos com OUD. No entanto, poderão ser necessárias mudanças mais amplas, incluindo o combate ao estigma, o reforço do apoio institucional e o aumento das taxas de reembolso, para aumentar as taxas de tratamento entre aqueles formados para o prestar.



Após a estabilização, alguns pacientes podem receber medicação para levar para casa e o atendimento diário não é mais necessário. Apesar do apelo de uma terapia antagonista de opioides e da documentação de eficácia, a naltrexona oral tem baixa eficácia no uso clínico porque é necessária uma dosagem diária.

Fatores Biológicos Que Contribuem Para O OUD

Para pacientes refratários ao tratamento com buprenorfina ou metadona e que continuam a usar opioides não baseados em tratamento, as diretrizes provinciais da Colúmbia Britânica recomendam que pacientes e médicos considerem morfina oral de liberação lenta se prescrita como dose testemunhada uma vez ao dia (80). Vancouver, na Colúmbia Britânica, abriga a única clínica de injeção supervisionada por um médico na América do Norte. A Clínica Crosstown fornece heroína de grau médico (diacetilmorfina) ou hidromorfona para injeção três vezes ao dia para pacientes com transtorno grave por uso de opioides refratário ao tratamento. Estudos europeus e canadenses documentam o valor da terapia com agonistas opioides utilizando diacetilmorfina (9, 49, 69, 75). Vancouver também abriga a primeira instalação de injeção supervisionada da América do Norte (chamada Insite), que fornece equipamentos limpos para injeção, uma instalação segura e limpa e um ambiente supervisionado por um médico para promover a injeção mais segura de opioides e outras drogas (100, 101). As avaliações sugerem que o Insite contribuiu para reduções no compartilhamento de seringas, overdoses e overdoses fatais e para o aumento de encaminhamentos para tratamento (19, 50, 63). A investigação sobre serviços de saúde sobre dependência surgiu como um contributo para os esforços para controlar a epidemia de opiáceos na América do Norte e na Europa.

• Na última década, quatro conjuntos de legislação federal e regulamentos do Medicaid continuaram a moldar o tratamento do transtorno por uso de opioides.
• O paciente descreveu sua provação ao abandonar o uso de opioides por um longo prazo porque seu médico não sabia como lidar com sua abstinência de opioides (82).
• Os departamentos de saúde podem seguir os padrões da epidemia e isto pode informar intervenções programáticas.
• Synanon, o protótipo da comunidade terapêutica, utilizou pessoal em grupos de recuperação e de encontro para confrontar os residentes (muitos tinham longos históricos de crime e encarceramento), desafiando-os a serem cidadãos e responsáveis ​​perante a comunidade, vivendo sem o uso de drogas (39, 41 ).
• Da mesma forma, os avanços tecnológicos, como os emergentes da iniciativa BRAIN, poderiam ser aproveitados para obter um conhecimento mais profundo dos opiáceos endógenos e para identificar as consequências da administração de opiáceos exógenos nos sistemas opiáceos endógenos e nas células e circuitos que eles modulam ao longo de uma trajetória de opiáceos.

A metadona é um medicamento que salva vidas no tratamento do OUD; expandir o acesso à droga é fundamental para enfrentar a crise dos opiáceos. Durante a emergência de saúde pública para enfrentar a COVID-19, a SAMHSA e a DEA flexibilizaram os requisitos federais em torno da metadona para incluir maior flexibilidade na dosagem para levar para casa e limitar o contacto cara a cara nas instalações de tratamento.61 Muitos estados forneceram orientações sobre a adopção da nova legislação federal. Flexibilidades.62 As orientações incluíam permitir a administração de doses para levar para casa para pacientes diagnosticados com COVID-19, aqueles com maior risco de morrer se contraíssem COVID-19, e para pacientes estáveis, que poderiam estar mais avançados na sua recuperação. Para facilitar a adopção do tratamento provisório com metadona, o governo federal deveria considerar a actualização dos regulamentos para eliminar a exigência de que os OTP recebam aprovação da SAMHSA e do principal responsável de saúde pública do estado antes de oferecer tratamento provisório. A abordagem bem-sucedida da crise exigirá avanços na ciência básica, desenvolvimento de tratamentos mais eficazes e abordagens de saúde pública para implementar conhecimentos atuais e emergentes.

Os OTPs Devem Ser Acessíveis A Todos Os Pacientes Necessitados

As barreiras frequentemente citadas ao uso de medicamentos agonistas e antagonistas incluem pacientes e familiares que solicitam tratamento sem drogas, expectativas persistentes de abstinência como o único resultado apropriado do tratamento, resistência da equipe ao uso de medicamentos e o custo dos medicamentos; além disso, muitos centros de tratamento de dependências não têm prescritores em sua equipe (51). As barreiras ao uso da naltrexona de liberação prolongada incluíam a complexidade de solicitar e usar o medicamento, as políticas do plano de saúde que exigem autorização prévia e revisão da utilização, os requisitos para falhar primeiro em outras terapias, a necessidade de os pacientes ficarem livres de opioides por 7 a 10 dias antes da injeção, falta de continuidade do atendimento médico e culturas resistentes ao uso de medicamentos (4). O transtorno por uso de opioides é um transtorno crônico que geralmente requer medicação para transtorno por uso de opioides (MOUD) e tratamento e apoio psicossocial. Pesquisas rigorosas descobriram que MOUDs com um agonista do receptor opióide (metadona), agonista parcial (buprenorfina) ou antagonista opióide (naltrexona de liberação prolongada) podem facilitar a recuperação de transtornos por uso de opióides [35]. A buprenorfina, um agonista opioide parcial com melhor perfil de segurança, foi introduzida na França na década de 1990 e aprovada nos EUA em 2002. Os MOUDs atuam reduzindo os sintomas de abstinência e o desejo por opioides, ao mesmo tempo que diminuem a resposta biológica ao uso futuro de drogas.



Os sistemas de vigilância da saúde monitorizam as tendências na overdose de opiáceos e a mudança na epidemia da heroína ilícita para analgésicos prescritos para fentanil fabricado ilicitamente e seus análogos. Uma comparação das políticas canadenses e dos EUA que regulam o uso de terapias com agonistas de opióides sugeriu que os limites da metadona e da buprenorfina nos EUA são antiquados e que indivíduos com transtornos por uso de opióides podem se beneficiar de terapias adicionais com agonistas de opióides [43]. Ensaios europeus [44] e canadenses [45] de diacetilmorfina documentam o valor do uso de heroína farmacêutica como terapia agonista opióide para indivíduos que não respondem à metadona ou buprenorfina. Nos EUA, o Affordable Care Act e a expansão do Medicaid facilitaram o acesso ao tratamento para transtornos por uso de opioides [46–49]. Nos Estados Unidos, que lidera o mundo no consumo de opiáceos, as prescrições de hidrocodona e oxicodona aumentaram muito no final da década de 1990 [6]. Embora sejam usados ​​principalmente para dores relacionadas ao câncer, os opioides também são comumente prescritos como tratamento para condições de dor crônica e aguda não oncológica [7], apesar das controvérsias sobre sua eficácia e segurança com uso a longo prazo [8], efeitos adversos [9, 10 ], perda de eficácia analgésica da droga com uso prolongado [11], potencial de dependência [12, 13] e desvio de drogas [14].

PREVENÇÃO DO TRANSTORNO DE USO DE OPIOIDES

Uma injeção mensal de buprenorfina, Sublocade®, foi aprovada pela FDA em 2017 e Probuphine®, um produto implantável de buprenorfina, foi aprovado em 2016. No entanto, o acesso limitado a estes e a outros MOUDs tem dificultado os esforços para enfrentar a epidemia de dependência de opiáceos [41]. Apenas 36% das organizações especializadas de tratamento de transtornos por uso de substâncias nos EUA forneceram algum dos MOUDs aprovados pela FDA [42]. Além disso, são necessárias mais pesquisas sobre essas terapias para compreender a viabilidade de implementação na atenção primária e em ambientes correcionais. Em alguns estados, leis ou regulamentos onerosos impedem o estabelecimento de novos OTPs, retardando a abertura de novos programas de tratamento com opiáceos em todo o país.

• Da mesma forma, é importante educar os pacientes sobre os riscos para a saúde em que incorrem quando tomam medicamentos (incluindo opioides) que não lhes foram prescritos.
• Os agonistas opioides se ligam e ativam totalmente (por exemplo, morfina, metadona) ou ativam parcialmente (por exemplo, buprenorfina) receptores μ-opioides, evitando a abstinência de opioides.
• Os MOUDs atuam reduzindo os sintomas de abstinência e o desejo por opioides, ao mesmo tempo que diminuem a resposta biológica ao uso futuro de drogas.
• O regulamento criou um sistema para certificar e credenciar OTPs, permitindo-lhes administrar e dispensar medicamentos aprovados pela FDA.

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