Combatendo A Depressão

Combatendo A Depressão

Os benefícios antidepressivos dos medicamentos antagonistas dos receptores NMDA também estão sendo investigados; a cetamina mostrou efeitos antidepressivos impressionantes em testes com animais [80]. MEM foi sugerido como um tratamento potencial para doenças cerebrais como DP, demência e demência com corpos de Lewy. Boxer et al. conduziram um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo nos Estados Unidos, que foi realizado ao longo de cinco anos e publicado em 2013. Este estudo conclui que os pacientes tratados com MEM tiveram uma taxa mais frequente de eventos adversos, comparável ao grupo placebo. No entanto, os médicos hesitam em prescrever antidepressivos a pacientes com DP devido a preocupações sobre interações medicamentosas prejudiciais entre antidepressivos e medicamentos antiparkinsonianos.

• Contudo, a depressão pós-operatória é considerada o principal fator de risco para suicídio após STN-DBS [285].
• O sexo feminino é consistentemente considerado um fator de risco para depressão na DP [23, 49–51] e na população em geral [52].
• Terapia [292, 293], confirmando um ensaio clínico randomizado anterior em pacientes ambulatoriais deprimidos com DP [294].
• A investigação direta sobre os fenômenos do humor é crítica para a detecção de distúrbios depressivos, caso contrário, esses diagnósticos serão perdidos [7].
• Em uma revisão de estudos sobre depressão na DP, a prevalência média de distimia, depressão menor e depressão maior foi de 22,5%, 36,6% e 24,8%, respectivamente [12].

Vários efeitos colaterais dos ADTs são de especial preocupação na DP, como hipotensão ortostática, com o risco concomitante de quedas e lesões, constipação e retenção urinária, porque essas também são características comuns da DP. A nortriptilina é o único ADT com janela terapêutica (entre 50 e 150 ng/mL); pode ser iniciado com 10 mg uma vez ao dia ao deitar e pode ser aumentado em 25 mg a cada 7 dias, até um máximo de 100 mg por dia. O citalopram é um ISRS bem tolerado; geralmente é iniciado com 10 mg por dia e pode ser aumentado em 10 mg por dia a cada 7 dias até um máximo de 40 mg por dia. É importante notar que nenhum estudo utilizando quaisquer outros inibidores da monoamina oxidase atendeu aos critérios de inclusão para esta revisão sistemática. A rasagilina deve ser usada com cautela junto com outros ISRSs devido ao risco de produzir uma síndrome serotoninérgica.27 Acredita-se que esse risco seja relativamente baixo porque, nas dosagens normalmente utilizadas para DP (5 mg ou 10 mg por dia), há dopamina seletividade, e torna-se não seletivo apenas em dosagens mais altas.

Combatendo A Depressão

As limitações comuns a todos os ECR são amostras pequenas, duração de curto prazo, diferenças nas características basais, variabilidade nos critérios de inclusão/exclusão, variabilidade na avaliação e diagnóstico da depressão, inclusão de diferentes gravidades de depressão, diferenças na gravidade dos problemas motores. Não existe um “melhor” tratamento para a depressão na DP, e muito dependerá do estado médico do paciente, da gravidade da depressão e da preferência por um determinado tratamento, juntamente com a experiência do neurologista no uso de antidepressivos, experiência psiquiátrica e disponibilidade de apoio social.

• Além disso, a depressão deve ser diferenciada da apatia, que ocorre comumente na doença de Parkinson, é caracterizada por motivação diminuída e tem sobreposição significativa com sintomas depressivos.
• A depressão pode aumentar temporariamente a lentidão e a rigidez e aumentar a chance de demência incidente na doença de Parkinson.
• É preciso ter em mente que, ao contrário dos tratamentos dopaminérgicos, os ISRS podem, em casos raros, agravar os sintomas motores [274], nomeadamente o tremor [263].

Este estudo incluiu 65 pacientes com diagnóstico de DP idiopática, composto por 20 pacientes do sexo feminino e 45 pacientes do sexo masculino, com faixa etária média de 60 anos. A presença de depressão é o preditor mais importante de baixa qualidade de vida, e não a gravidade dos sintomas motores ou a duração da doença. A QVRS é a métrica essencial da deficiência de um paciente e um reflexo da incapacidade sentida na perspectiva do paciente.

Depressão E DP: Uma Opção De Tratamento Não Medicamentoso

Uma revisão e meta‐análise recentes28 sugeriram que indivíduos com 65 anos ou mais podem não beneficiar de antidepressivos (ver também Tedeschini et al.29). A maioria dos pacientes idosos não atinge a remissão durante o tratamento agudo, e os ECRs incluem amostras tendenciosas para indivíduos sem problemas clínicos ou psiquiátricos complexos, ideação suicida ou demência. Os pacientes nos ECR são considerados indivíduos relativamente simples, raramente vistos na prática clínica.22 Estudos recentes30, 31 também demonstraram um risco aumentado de quedas entre pacientes idosos com depressão “primária” que tomam ISRS. Os inibidores seletivos da recaptação serotoninérgica e a terapia cognitivo-comportamental são atualmente tratamentos de primeira linha para a depressão em pacientes com DP, embora a evidência ainda seja fraca. A heterogeneidade entre os fatores que contribuem para a depressão na DP deve ser considerada para o tratamento mais eficaz da depressão nesta condição. Mas transtornos de humor, como depressão e ansiedade, são sintomas clínicos do Parkinson, assim como lentidão de movimentos e tremores. Na verdade, até metade de todas as pessoas com Parkinson podem sofrer de depressão e/ou ansiedade em algum momento durante o curso da doença.

• Na população em geral, a terapia eletroconvulsiva (ECT) é indicada para casos de depressão grave quando é necessária uma resposta rápida, como para psicose relacionada à depressão, catatonia ou sintomas vegetativos graves com fome iminente ou tendência suicida.
• Caleo et al. conduziram um estudo piloto no qual compararam seis pacientes alocados para cuidados habituais aprimorados com 10 pacientes com DP por telefone, com expansão dos serviços de TCC durante um período de 12 semanas.
• Por exemplo, a nortriptilina demonstrou superioridade ao placebo a curto prazo (ou seja, após 8 semanas) [83], e tanto a nortriptilina quanto a paroxetina demonstraram manutenção a longo prazo (ou seja, 6 meses) dos ganhos do tratamento [19].
• Embora nenhum mecanismo que explique a ligação exata entre depressão e DP tenha sido identificado ainda, vários mecanismos que coexistem entre eles foram implicados.
• A caseidade também pode ser definida de acordo com pontuações de corte selecionadas em escalas de auto-relato ou de avaliação de sintomas psiquiátricos avaliadas por médicos.

As formas maiores e não maiores de depressão são diferenciadas por sintomas mais leves e menos intensos nas últimas. Além de alterações persistentes no humor, incluindo a capacidade de sentir prazer (capacidade hedônica), os transtornos depressivos envolvem sinais e queixas somáticas proeminentes, alterações cognitivas e sintomas vegetativos (interrupções no sono e no apetite) que se sobrepõem às características da própria DP ( Tabela 1). Além disso, características específicas da DP (por exemplo, efeitos da medicação nos estados motores e de humor, o contexto de ter uma doença progressiva para a qual não há cura e o aumento da ocorrência de outras comorbidades psiquiátricas, como transtornos de controle de impulsos ou psicose) complicam a avaliação para um distúrbio depressivo. Episódios depressivos maiores também ocorrem em pacientes com transtorno bipolar, que podem durar muito antes do início da DP. Antagonistas do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), como MEM e cetamina, estão sendo pesquisados ​​extensivamente para tratar uma variedade de distúrbios mentais e neurológicos. Evidências pré-clínicas mostraram que a combinação de MEM com antidepressivos como fluoxetina e venlafaxina aumentou o impacto antidepressivo dos tratamentos tradicionais [79].

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Antes de serem submetidos à ECT, recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a uma avaliação médica abrangente que inclua um histórico médico completo, uma revisão dos medicamentos atuais e início do processo de consentimento. Os inibidores seletivos da recaptação serotoninérgica e os antidepressivos tricíclicos podem ter eficácia no tratamento da depressão em pacientes com DP, embora as evidências não sejam fortes. A eficácia antidepressiva dos agonistas da dopamina ainda é controversa e os resultados iniciais foram positivos para o pramipexol, mas não para a rotigotina.

• A administração de 5-hidroxitriptofano (50 mg) durante 4 semanas, o precursor da síntese de serotonina, também pode melhorar a depressão da DP, mas não a apatia, como demonstrado num recente ensaio cruzado, randomizado, controlado por placebo, num único centro, em 25 pacientes [273 ].
• Em estudos que abordam os défices motores como desfecho primário, as escalas de depressão fornecem uma base para investigar os efeitos secundários da intervenção sobre o humor, bem como a forma como os sintomas depressivos influenciam os resultados motores e outros.
• O risco de depressão é considerado quatro vezes maior do que na população geral pareada por idade, sexo e comorbidades [29].
• Os ADTs devem ser evitados em pacientes com problemas cardíacos, como bloqueio bifascicular, bloqueio de ramo esquerdo, intervalo QTc prolongado ou infarto do miocárdio recente, e em pacientes com glaucoma de ângulo fechado.

Apesar da complicada ligação entre a DP e a depressão, a coadministração de antidepressivos e medicamentos antiparkinsónicos é segura e benéfica quando gerida de forma adequada. No entanto, o reconhecimento precoce e o início do tratamento da depressão na DP reduzem o curso longitudinal e melhoram o quadro transversal. Este artigo de revisão também explorou os achados clínicos e diagnósticos e o impacto na qualidade de vida da depressão na DP. O controle motor ideal é fundamental e deve ser ajustado com terapia de reposição de dopamina oral usando levodopa ou agonistas de dopamina como primeiro passo (Fig. 2) [21]. É importante ressaltar que um efeito positivo na depressão da DP foi demonstrado para a levodopa (DoPaMiP [73]) e o agonista da dopamina pramipexol [243], enquanto o ropinirol [244, 245], a rotigotina [246] e os inibidores da MAO-B merecem investigação mais aprofundada [20, 21, 247].

Como O Parkinson E A Depressão Estão Conectados?

Além disso, para evitar “falso-negativos”, o comitê do Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC sugeriu o uso da “abordagem inclusiva” para o diagnóstico, que consiste em avaliar a presença de todos os sintomas de depressão, independentemente de estarem relacionados ao distúrbio motor. Embora nenhum mecanismo que explique a ligação exata entre depressão e DP tenha sido identificado ainda, vários mecanismos que coexistem entre eles foram implicados. A perda de cognição e outros sintomas frequentes de ambas as doenças são causados ​​por vários mecanismos [11]. Quando os pacientes com DP são comparados em termos de deficiência com pacientes com outras doenças crónicas debilitantes, as variáveis ​​neurobiológicas ligadas à doença neurodegenerativa subjacente e às suas terapias somáticas criam um pano de fundo para uma maior prevalência de sintomas depressivos em vez de factores psicossociais [12]. A depressão é duas vezes mais provável nos anos “pré-motores” anteriores ao diagnóstico de DP, indicando que o processo neurodegenerativo tem um papel nos transtornos prodrômicos do humor à medida que a doença do movimento se desenvolve [13]. Acredita-se que anormalidades monoaminérgicas, patologia dos corpos de Lewy, alterações funcionais nos circuitos límbicos e subcorticais, atrofia do hipocampo, variações na neurogênese e fatores neurotróficos e estresse tóxico com hipercortisolemia e inflamação tenham um papel na depressão tardia [14]. Eles levam a um baixo desempenho cognitivo, menor qualidade de vida, pior estado funcional e aumento do risco de morte.

• Notavelmente, a base de evidências para o tratamento da depressão cresceu substancialmente na última década, incluindo ensaios clínicos randomizados de intervenções não farmacológicas e meta-análises de tratamentos farmacológicos [18, 21, 236–238].
• Atualmente, não podem ser fornecidas diretrizes definitivas para o tratamento da depressão em pacientes com DP.
• Não existe um “melhor” tratamento para a depressão na DP, e muito dependerá do estado médico do paciente, da gravidade da depressão e da preferência por um determinado tratamento, juntamente com a experiência do neurologista no uso de antidepressivos, experiência psiquiátrica e disponibilidade de apoio social.
• Além disso, pior prognóstico motor foi encontrado em pacientes em estágio intermediário com maior depressão, apatia e ansiedade, bem como maior comprometimento cognitivo (75).
• Em estudos transversais sobre DP, pouco menos da metade das pessoas com distúrbios depressivos apresentam depressão maior; a maioria tem formas mais leves de depressão “não graves”.

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